Załącznik  nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
ZADANIA ZWIĄZANE Z REDUKCJĄ EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ DO POWIETRZA:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok*	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne (wymienić)
……………………				
* w przypadku zadań polegających na budowie/rozbudowie sieci ciepłowniczej/gazowej w celu podłączenia istniejących obiektów do sieci, przyjmuje się, iż planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia wynosi 0. 

Dodatkowo dla zadań związanych z budową/rozbudową sieci ciepłowniczej/gazowej należy podać :
Długość budowanej/rozbudowywanej sieci ………………………………………….mb
Ilość zlikwidowanych źródeł ciepła…………………………………………………...szt.
Ilość podłączonych obiektów do sieci ………………………………………………..szt. 

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli było wymagane pozwolenie na użytkowanie lub zawiadomienie o zakończeniu robót do nadzoru budowlanego. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy